Fwa ( Fraud, Waste And Abuse) Pharmacy Investigations Manager/ Gestionnaire, Vérification En Pharmacie - Express Scripts Canada

Reporting to the Senior Manager, Fraud Waste and Abuse (FWA), the successful candidate will be responsible for leading the FWA investigations team. comprised of on-site and remote employees. The FWA Pharmacy Investigations Manager will ensure that client commitments and required service standards are met through the daily supervision, coaching, and feedback to all team members. The Manager provides leadership in the following areas: Teamwork, Operational excellence, Performance Management, Customer Service and Innovation. This role directly contributes to building a higher performance culture within the team and the organization.

Essential Functions

• Recommend and help to prioritize potential provider audits based upon risk analysis of billed claims
• Support communication protocols with providers to achieve response and resolution of FWA related issues
• Consult with internal and external stakeholders regarding FWA activities
• Review audit reports for quality, accuracy, and proper audit application
• Provide day to day direction and leadership to the FWA team through effective communication of objectives and results
• Resolve employee issues and disputes using effective conflict resolution strategies, including direct communication between the parties involved so they can come to a mutually acceptable resolution
• Continuously review and provide recommendations regarding claims verification risk criteria to ensure Express Scripts Canada is proactively identifying known industry risks for customers
• Participate as required in peer reviews with external clients and provide support to FWA specialists
• Deliver evidence-based research to support discussions and decisions
• Support FWA team in customer facing meetings
• Provide guidance and oversight to FWA specialists
• Works with data analysts to analyze claims data and drug trends to forecast areas of program risk
• Provide coaching, training and oversight of the department to ensure high quality service that will meet both internal and external needs
• Recommend incremental and continuous ideas that will increase ability to prevent and manage risk that will bring the most value to customers
• Collaborate with leadership to review FWA program to maximize program potential
• Maintain and revise as necessary department standards and procedures, in keeping with provincial provider regulations and practices.
• Support the FWA team in their development - create and maintain a high functioning team while recommending career advancement opportunities
• Support FWA team in responding to provider inquires, legal inquires and escalations
• Review provider claims reports to identify abnormal or inconsistent claims submissions
• Other duties and special projects as assigned

Qualifications

• 5+ years of experience in a hospital or community pharmacy setting
• Ability to people manage and develop talent
• Prior managerial experience an asset
• Knowledge of provincial and federal pharmacy regulations and legislative requirements
• Bilingualism (French/English) is a strong asset
• Strong focus on customer service and presentation skills
• Valid pharmacist licensure to practice pharmacy in Canada required
• Demonstrated interpersonal skills to facilitate change management
• Governance, regulatory and/or audit experience preferred
• Excellent time and resource management skills
• Strong focus on quality and accuracy
• Knowledge of Microsoft Office software (Word, Excel and PowerPoint)
• Experience in group benefits including pharmacy benefits an asset
• Team player and ability to work cross-functionally with other departments
• Detail-oriented with proven high-level oral and written communication skills
• Demonstrates and applies integrity in all aspects of work
• Proven ability to manage competing priorities in a fast-based environment

SOMMAIRE DU POSTE

Relevant du gestionnaire principal, Service de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus, le candidat sélectionné dirigera l’équipe de vérification qui comprend des employés travaillant au bureau ou à distance. Le gestionnaire de l’équipe de vérification en pharmacie doit s’assurer que les normes de service et les engagements envers les clients sont respectés au moyen d’une supervision quotidienne, de mentorat et de rétroactions aux membres de son équipe. Le gestionnaire assure le leadership sur les plans du travail d’équipe, de l’excellence opérationnelle, de la gestion du rendement, du service à la clientèle et de l’innovation. Son rôle consistera à promouvoir une culture fondée sur le rendement au sein de l’équipe et de l’entreprise.

RESPONSABILITÉS PRINCIPALES

• Offrir son appui dans le cadre des protocoles de communication avec les fournisseurs afin de résoudre les problèmes liés aux vérifications.
• Collaborer avec la direction pour revoir le programme de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus et en maximiser le potentiel.
• Examiner les rapports de vérification afin d’en assurer la qualité et l’exactitude et de confirmer que le processus de vérification a bien été suivi.
• Proposer des idées novatrices qui permettront d’améliorer la capacité de prévenir les risques et de les gérer à long terme afin d’offrir des services à valeur ajoutée aux clients.
• Participer à des révisions par les pairs, au besoin, avec les clients à l’externe.
• Réviser les critères de risque associés à la vérification des demandes de règlement et faire des recommandations afin de s’assurer qu’Express Scripts Canada demeure proactive sur le plan des risques connus pour les clients au sein de son secteur d’activité.
• Effectuer des recherches fondées sur des données probantes pour appuyer les discussions et les décisions.
• Réviser les rapports sur les demandes de règlement afin de déceler les demandes qui présentent des anomalies ou des incohérences.
• Fournir du mentorat et de la formation aux employés du service et s’assurer de la qualité des services offerts. Veiller à ce que les services tiennent compte tant des besoins à l’interne que des besoins des clients à l’externe.
• Diriger l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus et lui communiquer efficacement les objectifs et les résultats à atteindre.
• Discuter des activités de l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus avec les intervenants à l’interne et à l’externe.
• Recommander les vérifications et les prioriser en fonction d’une analyse des risques et des demandes de règlement qui ont été payées.
• Offrir son appui à l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus dans le cadre des réponses aux fournisseurs, des questions d’ordre juridique et des recours hiérarchiques.
• Appuyer le développement professionnel de l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus. S’assurer que l’équipe fonctionne très bien tout en recommandant des occasions d’avancement professionnel lorsqu’elles se présentent.
• Offrir une orientation et une supervision aux spécialistes de la vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus.
• Effectuer d’autres tâches sur demande et participer aux projets spéciaux.
• Réviser, au besoin, les normes et les méthodes afin de respecter la réglementation provinciale et les pratiques des fournisseurs.
• Collaborer avec les analystes de données afin d’examiner les données sur les demandes de règlement et les tendances en matière de médicaments et de prévoir les risques pour le programme de vérification.
• Offrir son appui à l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus au cours de rencontres avec les clients.
• Régler les problèmes et les conflits entre les employés au moyen de stratégies de résolution efficaces, notamment la communication directe entre les parties afin qu’elles parviennent à une solution acceptable pour tous.

COMPÉTENCES RECHERCHÉES

• Être en mesure de gérer le personnel et de développer les talents.
• Mettre l’accent sur la qualité et l’exactitude.
• Présenter d’excellentes habiletés interpersonnelles pour améliorer la gestion du changement.
• Avoir de l’expérience dans le domaine de l’assurance collective ou en matière de gestion de l’assurance médicaments constitue un atout.
• Connaître les règlements provinciaux ou fédéraux ainsi que les exigences des lois sur la pharmacie.
• Posséder de l’expérience en matière de gouvernance, de réglementation ou de vérification.
• Faire preuve d’intégrité dans tous les aspects de son travail.
• Présenter d’excellentes habiletés de gestion du temps et des ressources.
• Mettre l’accent sur le service à la clientèle et les présentations aux clients.
• Avoir l’esprit d’équipe et être en mesure de travailler en collaboration avec les employés des autres services.
• Posséder un minimum de cinq années d’expérience en pharmacie dans le milieu hospitalier ou communautaire.
• Être bilingue (français et anglais) constitue un atout majeur.
• Avoir de l’expérience préalable en gestion constitue un atout.
• Connaître les logiciels de la suite Microsoft Office (Word, Excel et PowerPoint).
• Être titulaire d’un permis d’exercice de la pharmacie valide au Canada.
• Être en mesure de gérer plusieurs tâches prioritaires simultanées dans un environnement où le rythme est rapide.
• Être minutieux et posséder d’excellentes habiletés de communication à l’oral comme à l’écrit.

NOTE: Internal candidates should apply before May 8, 2023.

Express Scripts Canada Is a Cigna Company

Express Scripts Canada is a subsidiary of Express Scripts, a Cigna company. Cigna Corporation (NYSE: CI) is a global health service company dedicated to improving the health, wellbeing and peace of mind of those we serve. Cigna offers an integrated suite of health services through Cigna, Express Scripts, and our affiliates including medical, dental, behavioural health, pharmacy, vision, supplemental benefits, and other related products.

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